- ΑΝΑΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ
Η εκπόνηση αξιόπιστης αναλογιστικής μελέτης για την οικονομική κατάσταση του Ταμείου, από ελληνικό Ανώτατο Εκπαιδευτικό Ίδρυμα που ειδικεύεται στα Οικονομικά της Υγείας, είναι το πρώτο βήμα. Από το πόρισμα της μελέτης θα διαφανεί η οικονομική κατάσταση του Ταμείου αλλά και η κατεύθυνση των απαιτούμενων ενεργειών.
Παράλληλα με την μελέτη όμως, πρέπει να εξεταστούν και μια σειρά ενεργειών όπως περιγράφονται παρακάτω.
- ΔΙΕΥΡΥΝΣΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΒΑΣΗΣ
Η διεύρυνση της ασφαλιστικής βάσης του Ταμείου με την ασφάλιση στο ΤΥΠΕΤ όλων των εργαζόμενων στον όμιλο ΕΤΕ, είναι προϋπόθεση για την βιωσιμότητά του. Δεδομένου ότι πλέον οι προσλήψεις εργαζομένων που εντάσσονται στον κορμό έχουν μειωθεί δραματικά, η ένταξη όσων Ειδικών Συνεργατών δεν είναι ασφαλισμένοι στο Ταμείο, αλλά και προσωπικού εταιρειών του Ομίλου είναι μονόδρομος. Προτείνεται η διαπραγμάτευση των Συλλόγων με την διοίκηση της Τράπεζας και των επιμέρους εταιρειών του Ομίλου, ώστε οι εργαζόμενοι τους να έχουν το δικαίωμα ασφάλισής τους στο ΤΥΠΕΤ.
- ΚΑΛΥΨΗ ΤΩΝ ΕΙΣΦΟΡΩΝ ΤΩΝ ΑΠΟΧΩΡΗΣΑΝΤΩΝ ΜΕΣΩ ΕΘΕΛΟΥΣΙΩΝ
Οι συνεχείς εθελούσιες έξοδοι των εργαζομένων στην Τράπεζα, χωρίς την ταυτόχρονη αναπλήρωση των θέσεων εργασίας με προσλήψεις στο κύριο προσωπικό, επιφέρουν συνεχείς μειώσεις στα έσοδα του Ταμείου. Δεδομένου ότι οι εθελούσιες απευθύνονται συνεχώς σε νεότερους ηλικιακά εργαζόμενους και η συμφωνηθείσα αποζημίωση αφορά σε παλαιά δεδομένα, χρειάζεται να διεκδικηθεί (μέσω των Συλλόγων) η κάλυψη των εισφορών όλων των αποχωρησάντων που θα λάβουν μελλοντικά σύνταξη ως εργαζόμενοι της ΕΤΕ (άρα θα είναι ασφαλισμένοι στο ΤΥΠΕΤ ως συνταξιούχοι). Η κάλυψη των εισφορών από την Τράπεζα θα πρέπει να γίνει σε βάθος χρόνου και ειδικότερα μέχρι τα 62 έτη τα οποία αφορούν στην λύση της σύμβασής μας.
- ΠΕΡΙΣΤΟΛΗ ΔΑΠΑΝΩΝ ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ
Τα τελευταία έτη η ιατροφαρμακευτική δαπάνη έχει εκτοξευθεί. Με στόχο την περιστολή των δαπανών του ΕΟΠΥΥ το κράτος χρησιμοποιεί εργαλεία που όλοι γνωρίζουμε: τον κλειστό προϋπολογισμό, το Clawback και το Rebate.
Παρακάτω αναλύονται οι όροι και συγκεκριμένα:
- Κλειστός προϋπολογισμός. Κάθε έτος το Υπουργείο Υγείας ορίζει τη συνολική φαρμακευτική δαπάνη του ΕΟΠΥΥ (κλειστός προϋπολογισμός), η οποία επιμερίζεται σε δύο διαφορετικούς προϋπολογισμούς και συγκεκριμένα: οι δύο κλειστοί προϋπολογισμοί του ΕΟΠΥΥ αφορούν τα φάρμακα των ιδιωτικών φαρμακείων (retail) και τα Φάρμακα Υψηλού Κόστους (ΦΥΚ), τα οποία διατίθενται για χρόνιες παθήσεις και κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά από τις πολυεθνικές φαρμακευτικές εταιρείες. Βάσει απόφασης, ο επιμερισμός της φαρμακευτικής δαπάνης έχει θεσμοθετηθεί ως εξής: για τη δαπάνη των φαρμάκων κοινότητας, ποσό που αντιστοιχεί στο 62% της συνολικής δαπάνης και 38% για δαπάνη των φαρμάκων υψηλού κόστους. Ωστόσο, οι πολυεθνικές εταιρείες είχαν εκφράσει την έντονη αντίδρασή τους για το συγκεκριμένο σπάσιμο του προϋπολογισμού, χαρακτηρίζοντας ανεπαρκή τον προϋπολογισμό για τα ΦΥΚ με βάση τις ανάγκες των ασθενών.
- Clawback σημαίνει την επιστροφή χρηματικού ποσού από τις φαρμακευτικές εταιρείες προς το δημόσιο, το οποίο προκύπτει ετησίως από την υπέρβαση του προκαθορισμένου ορίου του προϋπολογισμού της φαρμακευτικής δαπάνης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και της νοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης. Εάν για παράδειγμα ο ΕΟΠΥΥ έχει αποφασίσει ότι θα δαπανήσει για το επόμενο έτος 2 εκ. ευρώ για φάρμακα των ασφαλισμένων του, αλλά οι γιατροί συνταγογραφήσουν φάρμακα αξίας 2,5 δισ. ευρώ, τα οποία οι φαρμακευτικές εταιρείες και τα ιδιωτικά φαρμακεία πούλησαν στους ασφαλισμένους, τότε ο νόμος ορίζει ότι οι φαρμακευτικές εταιρείες θα επιστρέψουν πίσω στον ΕΟΠΥΥ χρηματικό ποσό ίσο με την υπέρβαση, δηλαδή ίσο με περίπου 0,5 εκατ. ευρώ, κατανεμημένο ανά εταιρεία, αναλόγως του όγκου των πωλήσεων της.
- Rebate σημαίνει, μηνιαίο κλιμακωτό ποσοστό εκπτώσεων (rebates) επί των μηνιαίων μη εκκαθαρισμένων υποβαλλόμενων δαπανών. Η έκπτωση συνήθως καταβάλλεται ανά μήνα, αλλά μπορεί να είναι και ετήσια, υπολογιζόμενη ανά μήνα. Τα ποσοστά και η προοδευτική διαβάθμιση των εκπτώσεων (rebates), εξαρτώνται από το ύψος της μηνιαίας υποβαλλόμενης δαπάνης του παρόχου, καθώς και από ποιοτικά και πληθυσμιακά κριτήρια.
Το ΤΥΠΕΤ ως Ταμείο Υγείας, δεν έχει δυνατότητα επιρροής στα κόστη της αγοράς, καθώς στην Ελλάδα ουσιαστικά όλες οι κρατικές παρεμβάσεις σχετικά με το φάρμακο και τα νοσήλια αφορούν στις δαπάνες μόνο του ΕΟΠΥΥ, αποκλείοντας τα αυτοδιαχειριζόμενα Ταμεία. Συνεπώς, ο εξορθολογισμός των δαπανών του είναι επιβεβλημένος.
Με στόχο την μείωση της ιατροφαρμακευτικής δαπάνης πρέπει να εξετασθούν και δρομολογηθούν τα εξής:
Η αξιοποίηση των μεθόδων του κλειστού προϋπολογισμού, του clawback και rebate κατά τα πρότυπα του ΕΟΠΥΥ αποτελεί ξεκάθαρα πολιτική απόφαση. Στο πλαίσιο αυτό, θα μπορούσε να διεκδικηθεί με κοινό αίτημα των αυτοδιαχειριζόμενων Ταμείων προς την πολιτεία, η δυνατότητα χρήσης των συγκεκριμένων εργαλείων. Άλλωστε το σύνολο των ασφαλισμένων στα 4 Αυτοδιαχειριζόμενα Ταμεία είναι πολύ μικρό συγκριτικά με τους ασφαλισμένους στον ΕΟΠΥΥ.
ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
- ΙΔΡΥΣΗ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟΥ ΦΥΚ
Βάσει νομοθεσίας, τα Φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ προμηθεύονται τα φάρμακα υψηλού κόστους σε χαμηλότερες τιμές από εκείνες των ιδιωτικών φαρμακείων. Σε αυτό το πρότυπο απαιτείται η δημιουργία Φαρμακείου ΤΥΠΕΤ, το οποίο θα παρέχει στα μέλη του Ταμείου τα φάρμακα υψηλού κόστους. Στόχοι, ο περαιτέρω περιορισμός της δαπάνης του φαρμάκου και η διασφάλιση της προμήθειας του φαρμάκου από τον ασφαλισμένο.
Σημειώνεται ότι, η πρόταση περιλαμβανόταν στο στρατηγικό σχέδιο ανάπτυξης του ΤΥΠΕΤ της 3ετίας 2017-2020.
- ΣΥΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΠΥ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ
Θα μπορούσε να εξεταστεί η περίπτωση συνεργειών με τον ΕΟΠΠΥ για τη μείωση του φαρμακευτικού κόστους. Οι συνέργειες αφορούν στην δυνατότητα χρήσης των φαρμακείων του ΕΟΠΥΥ (αντί της δημιουργίας Φαρμακείου ΤΥΠΕΤ ή ταυτόχρονα) και από ασφαλισμένους του ΤΥΠΕΤ. Η σύμβαση που έχει ήδη συνάψει ο ΕΔΟΕΑΠ με τη Διοίκηση του ΕΟΠΥΥ σε συνεργασία με το Υπουργείο Υγείας, καλύπτει όλους τους ασφαλισμένους του πανελλαδικά. Η σύμβαση ΕΔΟΕΑΠ με τον ΕΟΠΥΥ, δίδει τη δυνατότητα άμεσης χορήγησης των Φαρμάκων Υψηλού Κόστους στους ασφαλισμένους του Οργανισμού, μέσω των φαρμακείων του ΕΟΠΥΥ.
- ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΙ ΕΠΑΡΧΙΑΣ
Για την ιατρική κάλυψη των συναδέλφων της επαρχίας πρέπει να υπογραφούν από το ΤΥΠΕΤ συμβάσεις με ιατρούς βασικών ειδικοτήτων καθώς και με διαγνωστικά κέντρα ώστε να είναι δυνατή η διενέργεια βασικών εξετάσεων (όπως μικροβιολογικών, test pap, υπερήχων, PSA, κλπ) τουλάχιστον σε όλες τις πρωτεύουσες νομών. Οι συμβάσεις αυτές πρέπει να καλύπτουν ευρύ φάσμα εξετάσεων για τις οποίες ο ασφαλισμένος δεν θα καταβάλλει χρήματα.
- ΚΟΣΤΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Καταγραφή και κοστολόγηση όλων των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας με σκοπό την πιο συμφέρουσα διαχείριση των πόρων του Ταμείου και τη βελτίωση των παροχών του. Η κοστολόγηση των υπηρεσιών μας είναι απαραίτητη και για τις περιπτώσεις που οι δομές μας χρησιμοποιούνται από μη ασφαλισμένους στο ΤΥΠΕΤ (βλέπε αξιοποίηση της Κλινικής).
- ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ ΚΑΙ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΡΑΞΕΩΝ ΕΚΤΟΣ ΤΥΠΕΤ
Με δεδομένη την καταγραφή και κοστολόγηση όλων των υπηρεσιών υγείας και των συνεργασιών με νοσηλευτικά ιδρύματα – κλινικές που καλύπτουν ασφαλισμένους μας (είτε στην περιφέρεια Αττικής είτε στην επαρχία),
- ανάρτηση στο site του Ταμείου όλων των υπηρεσιών που παρέχονται από το Ταμείο ώστε να γνωρίζει σαφώς ο ασφαλισμένος ποιες ιατρικές πράξεις εκτελούνται στην Κλινική «Υγείας Μέλαθρον» και ποιες στις συνεργαζόμενες κλινικές,
- καταγραφή και τυποποίηση των ιατρικών πράξεων που δεν παρέχονται από το «Υγείας Μέλαθρον» με παράλληλη καταγραφή της διαδικασίας που πρέπει να ακολουθεί ο ασφαλισμένος για να αποζημιωθεί και του τρόπου αποζημίωσής του. Ανάρτηση των διαδικασιών στο site.
- έλεγχος των δαπανών των ιατρικών πράξεων που εκτελούνται και αποζημιώνονται στις συμβεβλημένες κλινικές,
- κατάργηση της Επιτροπής εξέτασης αιτημάτων μέχρι 2.500 ευρώ, η οποία θα καταργείτο μετά την εφαρμογή του Κανονισμού Παροχών και εξέταση από το ΔΣ μόνο πολύ σοβαρών αιτημάτων αποζημίωσης εκτός Κανονισμού.
- ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ
Σύμφωνα με τα στοιχεία που παρουσιάστηκαν στην Γενική συνέλευση, το «Υγείας Μέλαθρον» έχει μια μέση πληρότητα της τάξης του 50%, παρόλο που πρόκειται για μια κλινική στο κέντρο της Αθήνας με δυνατότητα παροχής υπηρεσιών υψηλού επιπέδου.
Στόχος να αυξηθεί η πληρότητα τουλάχιστον πάνω από τον μέσο όρο της πληρότητας των αντίστοιχων κλινικών του κέντρου.
Οι τρόποι που μπορεί να γίνει αυτό είναι :
- η μείωση των περιστατικών που νοσηλεύονται εκτός ΤΥΠΕΤ. Μέχρι σήμερα όποιος συνάδελφος αποφασίσει να χρησιμοποιήσει άλλη δομή για επεμβάσεις που γίνονται στο Υγείας Μέλαθρον, καταθέτει αίτημα αποζημίωσης, το οποίο εξετάζεται είτε από την Επιτροπή των 2.500 ευρώ (επιτροπή που αποτελείται από υπηρεσιακούς παράγοντες και τον Γ.Γ.) είτε από το ΔΣ.
- η προσέλκυση ασθενών μη ασφαλισμένων στο ΤΥΠΕΤ (όπως είναι ασφαλισμένοι της ΤτΕ, ΕΔΟΕΑΠ κλπ). Στο πλαίσιο αυτό, πρέπει να υπογραφεί σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ ώστε συγγενικά πρόσωπα των ασφαλισμένων που δεν έχουν συμπληρωματική ασφάλιση στο ΤΥΠΕΤ (π.χ. γονείς, αδέλφια) να μπορούν να νοσηλευθούν και το ΤΥΠΕΤ να εισπράττει τα νοσήλια (ή μέρος αυτών) από τον ΕΟΠΥΥ.
- η ενίσχυση του ιατρικού προσωπικού με γιατρούς εγνωσμένου κύρους ώστε να επιτευχθούν τα ανωτέρω και να αυξηθεί η εμπιστοσύνη των ασφαλισμένων αλλά και όπως προαναφέρθηκε να επιτευχθεί η προσέλκυση ασθενών εκτός (μη ασφαλισμένους στο ΤΥΠΕΤ – προϋπόθεση η σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ).
Σημειώνεται ότι, χρήση της Κλινικής μπορούν να κάνουν και ασφαλισμένοι της επαρχίας δεδομένου ότι υφίσταται πρόσφατα ανακαινισμένος ξενώνας όπου μπορούν να φιλοξενηθούν δωρεάν οι συνοδοί τους, βέβαια κατόπιν σχετικής συνεννόησης λόγω του περιορισμένου αριθμού δωματίων.
- ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΠΑΙΔΙΩΝ
Δυστυχώς δεν έχει ληφθεί κάποια πρόνοια για την περίθαλψη των παιδιών είτε πρωτοβάθμια είτε δευτεροβάθμια. Το πρόβλημα της δευτεροβάθμιας περίθαλψης μάλλον είναι μεγαλύτερο (δεδομένου ότι οι περισσότεροι γονείς επιλέγουν τον παιδίατρο που παρακολουθεί το παιδί τους) και η αντιμετώπιση του ουσιαστικά απαιτεί την σύναψη συμφωνιών με ιδιωτικά κέντρα / κλινικές όπου θα μπορεί ο ασφαλισμένος να απευθύνεται όταν απαιτείται νοσηλεία ή επέμβαση. Οι συνεργασίες πρέπει να αφορούν στο σύνολο της επικράτειας (τουλάχιστον πρωτεύουσες νομών).
